Cirurgia de Varizes – Laser e Ablação por Radiofrequência

Cirurgia de varizes, incluindo laser e ablação por radiofrequência:

O objectivo da cirurgia

O objectivo da maioria das cirurgias das varizes é remover as principais veias com válvulas insuficientes, que causam o aumento da pressão, e remover todas as varizes que são visíveis. Se as principais veias superficiais com válvulas insuficientes não forem removidas, é provável que as varizes reapareçam. Os exames venosos, feitos no âmbito de diagnóstico mostram quais as principais veias que têm de ser removidas. No entanto, em alguns casos mais difíceis é necessário fazer novamente o exame com Eco-Doppler antes da cirurgia para marcar na pele a localização das veias que têm de ser tratadas.

Marcação das veias

Antes de qualquer cirurgia todas as varizes são marcadas com um marcador de feltro de tinta permanente, com o doente de pé. Este procedimento é necessário, porque depois de o doente estar deitado na mesa de operações as veias esvaziam e deixam de ser visíveis.

Para além disso, tanto o médico como o doente ficam a saber quais as veias que vão ser removidas. Um elemento da equipa de cirurgia marca as veias, desenhando, normalmente, uma linha de cada lado da veia. Fazem isto recorrendo à visão e à palpação (sentir as varizes por baixo da pele), para garantir que as secções das varizes entre os principais nódulos são marcadas: a perna parece um “mapa” antes da cirurgia.

É importante que o doente aponte ao médico quaisquer veias que não tenham sido marcadas, caso contrário estas não serão removidas. Eu costumo certificar-me de que marquei todas as veias, perguntando ao doente: “Marquei todas as veias que o incomodam?”. É possível falhar algumas delas, especialmente num dia frio, em que o doente acabou de chegar ao hospital e ainda não esteve muito tempo de pé. Se não for possível remover alguma veia (por exemplo, as veias finas), o médico explicará o porquê.

Veias do pé e do tornozelo

Este é um ponto que convém mencionar, uma vez que os doentes, muitas vezes, querem remover as varizes da parte superior do pé e à volta do tornozelo, apesar destas raramente causarem problemas, para além do problema estético. Tradicionalmente, é ensinado aos médicos que o tratamento destas veias é desnecessário e arriscado, pois pode provocar lesões em pequenos nervos (causando insensibilidade e dores numa área do pé) e nas artérias à volta do tornozelo. Alguns médicos não removem estas veias, mas outros estão preparados para o fazer: o doente deve colocar esta questão quando o tratamento é planeado. Eu dou a conhecer aos doentes os riscos existentes e deixo que tomem a sua decisão, removendo estas veias cuidadosamente, se assim o desejarem.

Anestesia utilizada

A maioria das cirurgias de varizes é feita com anestesia geral. É possível utilizar-se epidural ou raquianestesia (injeções nas costas que anestesiam a parte inferior do corpo) para qualquer cirurgia das pernas. Contudo, grande parte dos médicos e anestesistas preferem aanestesia geral nas cirurgias das varizes. Se for necessário remover apenas algumas pequenas veias, pode ser utilizada anestesia local.

Alguns médicos que utilizam o tratamento por laser (ou radiofrequência), evitam a anestesia geral, injectando um anestésico local, diluído em soro, à volta da veia safena interna; nestas cirurgias, pode ser necessário injectar grandes quantidades de anestésico, o que alguns doentes consideram desconfortável. As varizes têm, depois, de ser removidas por flebectomia, com anestesia local, ou tratadas por escleroterapia com espuma, mais tarde.

Nas cirurgias das varizes são, por vezes, utilizados outros tipos de anestesia, que consistem em injecções de anestesia local, dadas nos nervos principais que passam para as pernas, impedindo a transmissão de mensagens de dor pelos nervos. O tipo de anestesia deve ser sempre discutido com o doente quando se planeia a cirurgia. Se o doente estiver preocupado, conversar com o anestesista antes da cirurgia pode ajudar. Como em qualquer cirurgia com anestesia geral, os doentes têm de ter seis horas de jejum e não podem beber duas ou três horas antes da cirurgia, para garantir que o estômago está vazio.

Como é realizada a cirurgia

Varizes da veia safena interna

A veia safena interna é aquela que mais frequentemente tem de ser tratada, uma vez que, normalmente, é esta que tem válvulas insuficientes, provocando pressão nas varizes. A forma tradicional e mais comum de se tratar a veia safena interna é o stripping (remoção), mas também é possível selá-la (secá-la), usando laser ou ablação por radiofrequência.

Varicectomia da veia safena interna

Antes de remover a veia safena interna por stripping, é importante que esta seja laqueada no topo – onde se junta à veia femoral, na virilha. É feita uma incisão (de dois centímetros num doente magro e cerca de cinco centímetros num doente obeso) na prega de pele da virilha ou um pouco acima. A veia situa-se no lado interior da artéria femoral (responsável pela pulsação que se pode sentir na virilha).

A veia safena interna encontra-se na camada de gordura, um pouco abaixo da pele e as suas pequenas ramificações são todas laqueadas e cortadas. A veia safena interna é libertada até à junção com a principal veia profunda (a veia femoral). É laqueada perto da veia femoral (uma “laqueação safeno-femoral”) e cortada, deixando um clipe cirúrgico na extremidade inferior. Depois, é inserido um longo fio entrançado ou um cabo fino de metal (um “stripper de veia”) na veia, até ao nível do joelho (logo abaixo ou mesmo acima do joelho) e a sua extremidade inferior sai por uma pequena incisão.

Este cabo ou fio é usado para remover a veia, atando uma extremidade da veia ao stripper (removedor) e puxando pela outra extremidade. lsto costumava ser feito com uma “oliva” numa extremidade do stripper, que era puxado, juntando a veia como um fole. ldealmente, a veia é “virada do avesso” (invertida) durante o stilpfing e puxada para fora por uma das incisões. Esta é a parte do processo que envolve a varicectomia de uma veia – um termo habitualmente usado para descrever toda a operação.

Há alguns anos atrás era prática comum fazer uma pequena incisão à frente do osso, na parte interior do tornozelo, encontrar aí a veia safena interna e inserir um stripper pela veia, até à virilha. Os especialistas abandonaram este procedimento, porque muitas vezes causava lesões no nervo ao lado da veia (provocando adormecimento da parte interior da perna e do pé) e porque se verificou que a veia safena interna raramente é varicosa na parte inferior da perna (embora outras veias o possam ser).

Laser e ablação por radiofrequência

O laser e a radiofrequência são duas formas de ablação da veia safena interna, sem uma incisão na virilha. Sob a orientação do Eco-Doppler (ultra-sonografia), é inserida na veia safena interna, próximo do joelho, uma fibra laser especial ou uma sonda de radiofrequência que vai até ao topo da veia, na virilha. Depois são usados impulsos de luz laser ou calor gerado por radiofrequência, para selar a veia em pequenos comprimentos de cada vez.

Flebectomia (avulsão)

Tendo tratado a veia safena interna, todas as varizes que foram marcadas antes da operação são removidas, fazendo pequenas incisoes (dois a três milímetros) sobre elas e puxando-as para fora. Este processo de puxar para fora denomina-se “flebectomia” ou “avulsão”. As varizes de pequeno calibre causam uma hemorragia pequena quando são removidas.

As varizes de grande calibre requerem que sejam tomadas algumas medidas para impedir a hemorragia, especialmente se se localizarem em áreas de lipodermatosclerose, ou se forem varizes recorrentes de uma cirurgia anterior. Para minimizar a hemorragia, alguns médicos laqueiam as extremidades das veias à medida que são removidas. Outros aplicam um torniquete especial na coxa, para parar a hemorragia. E alguns pressionam, simplesmente, a perna depois de remover as veias, ou colocam uma ligadura desde o pé até cima, para impedir a perda de sangue.

Existe um outro tipo de flebectomia, que remove as veias usando um dispositivo de sucção e uma luz muito forte. Este método requer menos incisões (mas maiores) do que a flebectomia standard e não é muito usado.

Varizes da veia safena externa

Se a veia safena externa for insuficiente, é necessário laqueá-la na zona em que se junta à principal veia profunda (a veia poplítea), um pouco abaixo e atrás do joelho (“laqueação safeno-poplítea). A extremidade superior da veia safena externa tem de ser marcada na pele, com o auxílio do Eco-Doppler ou do Doppler portátil, pouco antes da cirurgia. Durante a cirurgia o doente fica deitado de barriga para baixo, o que torna a anestesia um pouco mais complexa – não pode ser usada máscara facial, sendo necessário algum dispositivo especial (intubação endotraqueal ou máscara laríngea), para garantir uma boa respiração.

É feita uma incisão (normalmente, de três a seis centimetros) por detrás do joelho. A veia safena externa é identificada e dissecada até à junção com a veia poplítea, onde é laqueada e cortada. Normalmente, este procedimento é mais difícil do que o procedimento aplicado à veia safena interna na virilha, porque a organização das veias é mais variável e, neste local, existem nervos que podem ficar lesionados.

Por vezes, a veia safena externa é tratada por stripping (remoção), feita até ao tornozelo. Tal como a veia safena interna, também pode ser tratada com laser ou radiofrequência.

Cirurgia das veias perfurantes

Se as varizes forem interceptadas por veias perfurantes (veias com válvulas insuficientes. que atravessam os músculos da perna e a aponevrose envolvente), pode ser necessário laqueá-las antes de executar a flebectomia. lsto pode ser feito através das pequenas incisões da flebectomia, feitas em algumas partes das pernas. A cirurgia tradicional da barriga da perna envolvia a laqueação das perfurantes insuficientes em profundidade, por baixo da aponevrose, através de uma longa incisão (“laqueação subfascial das veias perfurantes” ou “Operação de Cockett”).

As veias perfurantes da barriga da perna também podem ser tratadas com o auxílio de um fibroscópio, que passa a aponevrose através de pequenos orifícios. Este processo, denominado SEPS “cirurgia subfascial endoscopica das veias perfurantes”, só é necessário para uma pequena percentagem dos doentes com problemas venosos do membro inferior.

Fechar as incisões

A prática varia, mas a maioria dos médicos sutura por baixo da pele, no caso das incisões maiores (por exemplo, na virilha ou atrás do joelho). Estes pontos são absorvidos gradualmente e não necessitam de ser retirados. As pequenas incisões da flebectomia, normalmente, são fechadas com fita cirúrgica, embora alguns médicos não as fechem por serem muito pequenas. Por vezes, sutura-se com linha não absorvente, havendo necessidade de retirar os pontos alguns dias mais tarde. É prática habitual a injecção de anestésicos locais de longa duração à volta das incisÕes da virilha e joelho para aliviar as dores das principais horas de pós-operatorio.

Ligaduras e meias

No final da cirurgia, é aplicado na perna algum tipo de compressão, para reduzir a lenta difusão de sangue por baixo da pele e os consequentes hematomas. O que se usa mais frequentemente são as ligaduras de crepe ou de outro tipo (por vezes com uma camada de lã no interior). Alguns médicos utilizam meias de compressão.

LER TAMBÉM:

No comments yet.

Deixe um comentário

*